[Imię i nazwisko / nazwa]
[adres do korespondencji, e-mail]
[miejscowość, data]
[Nazwa i adres organu / podmiotu]
Petycja w interesie publicznym (ustawa o petycjach)
Podmiot wnoszący: [imię i nazwisko / nazwa]. Adresat: [organ].
Przedmiot petycji: [żądanie, np. publikacja nagrań z posiedzeń komisji w BIP].
Uzasadnienie: [fakty].
[podpis, adres do odpowiedzi]
