[Imię i nazwisko / nazwa]
[adres do korespondencji, e-mail]
[miejscowość, data]
[Nazwa i adres organu / podmiotu]
Skarga na [bezczynność / działanie] organu
Na podstawie art. 227 k.p.a. wnoszę skargę na [opis]. Wnoszę o [żądanie] i o pisemne zawiadomienie o sposobie załatwienia w terminie 1 miesiąca (art. 237 k.p.a.).
[podpis]
O autorze
