[Imię i nazwisko / nazwa]
[adres do korespondencji, e-mail]
[miejscowość, data]
[Nazwa i adres organu / podmiotu]
Zawiadomienie komitetu inicjatywy uchwałodawczej (USG art. 41a)
Projekt uchwały: [tytuł i treść]. Skład komitetu: [dane]. Liczba podpisów wymagana: [DW: wg art. 41a].
[podpisy członków komitetu]
O autorze
