[Imię i nazwisko / nazwa]
[adres do korespondencji, e-mail]
[miejscowość, data]
[Nazwa i adres organu / podmiotu]
Wojewódzki Sąd Administracyjny w [miasto] [DW: właściwy sąd]
(za pośrednictwem [nazwa organu])
Skarga na bezczynność organu w sprawie wniosku z dnia [data]
Na podstawie art. 3 § 2 pkt 8 PPSA wnoszę o:
1. zobowiązanie organu do rozpoznania wniosku w terminie [14] dni,
2. stwierdzenie, że bezczynność miała miejsce [i miała charakter rażącego naruszenia prawa],
3. wymierzenie organowi grzywny i zasądzenie sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 PPSA,
4. zasądzenie kosztów postępowania.
Uzasadnienie: [chronologia faktów z datami]. Załączniki: [wniosek, dowód nadania, korespondencja, dowód wpisu 100 zł].
[podpis]
O autorze
