[Imię i nazwisko / nazwa]
[adres do korespondencji, e-mail]
[miejscowość, data]
[Nazwa i adres organu / podmiotu]
Dotyczy: wyroku [sąd, sygnatura] z dnia [data]
Wzywam do wykonania wyroku w terminie 7 dni. Brak wykonania skłoni mnie do wniesienia skargi na niewykonanie wyroku (art. 154 PPSA).
[podpis]
