[Imię i nazwisko / nazwa]
[adres do korespondencji, e-mail]
[miejscowość, data]
[Nazwa i adres organu / podmiotu]
Dotyczy: wniosku z dnia [data], wpływ [data]
Informuję, że termin z art. 13 ustawy o dostępie do informacji publicznej upłynął dnia [data]. Nie otrzymałem(am) informacji ani powiadomienia o przyczynach opóźnienia.
Proszę o udostępnienie informacji w terminie 7 dni. W razie braku odpowiedzi będę zmuszony(a) do skorzystania ze środków przewidzianych prawem.
[podpis]
